biuletyn informacji publicznych
czcionka: zmień na małą czcionkę zmiana na średnią czcionkę zmiana na największą czcionkę
kontrast: A A
Dostępność
Wniosek o zapewnienie dostępności

Wniosek o zapewnienie dostępności

 

 

 

wnioskodawca: (imię i nazwisko)

 

  Osoba ze szczególnymi potrzebami*

   Przedstawiciel ustawowy*

 

ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)

 

ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)

 

TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)

 

   ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

 

 

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

na podstawie ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnieniu dostępności

osobom ze szczególnymi potrzebami

 

 
 

Wolsztyn,……………………….

 

Wskazanie interesu faktycznego: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy: …………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

 

*właściwe zakreślić

                                                                                                          …………………………………..

                                                                                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)

 

pliki do pobrania:
wniosekoudostinfpubl_(1639123998).docx
format: docx
wielkość: 19 KB
pokaż metrykę wpisu Wniosek o zapewnienie dostępnościMETRYKA:
 liczba odwiedzin: 7736      online: 1