Wniosek o zapewnienie dostępności

 

 

 

wnioskodawca: (imię i nazwisko)

 

  Osoba ze szczególnymi potrzebami*

   Przedstawiciel ustawowy*

 

ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)

 

ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)

 

TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)

 

   ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)

 

 

 

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

na podstawie ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnieniu dostępności

osobom ze szczególnymi potrzebami

 

 
 

Wolsztyn,……………………….

 

Wskazanie interesu faktycznego: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

Wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy: …………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

 

*właściwe zakreślić

                                                                                                          …………………………………..

                                                                                                                                                                         (podpis wnioskodawcy)

 

pliki do pobrania:
-
METRYKA:
Liczba wyświetleń:
731
Utworzono dnia:
2021-11-15 19:59:00
Osoba wprowadzająca informację:
Ilona Lisiewicz
Osoba odpowiedzialna:
Jarosław Inda