Wniosek o zapewnienie dostępności
|
|
|
|
|
wnioskodawca: (imię i nazwisko)
Osoba ze szczególnymi potrzebami* Przedstawiciel ustawowy* |
||
|
|
||
|
ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy) |
||
|
|
||
|
ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej) |
||
|
|
||
|
TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy) |
||
|
|
||
|
ADRES E-MAIL (nie jest wymagany) |
|
|
|
WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI na podstawie ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami
|
|
Wolsztyn,……………………….
Wskazanie interesu faktycznego: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy: …………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
*właściwe zakreślić
…………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
drukuj dokument 
Zapisz jako PDF 
Werscja XML 
METRYKA: