21
<p> </p>
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; margin-left:1px; width:437px">
<tbody>
<tr>
<td style="background-color:#f3f3f3; height:27px; width:419px">
<p> </p>
</td>
<td colspan="2" rowspan="9" style="height:27px; vertical-align:top; width:18px">
<p><span style="font-size:12pt"> </span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:1px dotted black; height:10px; vertical-align:top; width:419px">
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:6.0pt">wnioskodawca: (imię i nazwisko)</span></span></p>
<p> </p>
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt"></span><span style="font-size:11.0pt"> Osoba ze szczególnymi potrzebami*</span></span></p>
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt"> </span><span style="font-size:11.0pt">Przedstawiciel ustawowy*</span></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#f3f3f3; height:27px; width:419px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:1px dotted black; height:10px; vertical-align:top; width:419px">
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:6.0pt">ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY: (ulica, miejscowość, kod pocztowy)</span></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#f3f3f3; height:24px; width:419px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:1px dotted black; height:10px; vertical-align:top; width:419px">
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:6.0pt">ADRES DO KORESPONDENCJI: (jeśli jest inny niż powyżej)</span></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#f3f3f3; height:23px; width:419px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:1px dotted black; height:10px; vertical-align:top; width:419px">
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:6.0pt">TELEFON KONTAKTOWY (stacjonarny i/lub komórkowy)</span></span></p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="background-color:#f3f3f3; height:23px; width:419px">
<p> </p>
</td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:1px dotted black; height:18px; vertical-align:top; width:419px">
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:6.0pt"> ADRES E-MAIL (nie jest wymagany)</span></span></p>
</td>
<td style="height:18px; vertical-align:top; width:3px">
<p> </p>
</td>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; width:15px">
<p><span style="font-size:12pt"> </span></p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align:center"> </p>
<table cellspacing="0" class="Table" style="border-collapse:collapse; border:none; margin-left:2px; width:658px">
<tbody>
<tr>
<td rowspan="2" style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:29px; width:658px">
<p style="text-align:center"><span style="font-size:12pt"><strong><span style="font-size:11.0pt">WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI</span></strong></span></p>
<p style="text-align:center"><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">na podstawie ustawy z dnia 19 lipca 2019 roku o zapewnieniu dostępności </span></span></p>
<p style="text-align:center"><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">osobom ze szczególnymi potrzebami</span></span></p>
<p style="text-align:center"> </p>
</td>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:29px; width:0px"> </td>
</tr>
<tr>
<td style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:none; height:29px; width:0px"> </td>
</tr>
</tbody>
</table>
<p style="text-align:right"><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">Wolsztyn,……………………….</span></span></p>
<p style="text-align:right"> </p>
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">Wskazanie interesu faktycznego: ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………</span></span></p>
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">Wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………</span></span></p>
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">…………………………………………………………………………………………………………………</span></span></p>
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">Wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy: …………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………</span></span></p>
<p><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:11.0pt">…………………………………………………………………………………………………………………</span></span></p>
<p> </p>
<p style="text-align:justify"><span style="font-size:12pt"><span style="font-size:10.0pt">*właściwe zakreślić</span></span></p>
<p style="text-align:justify"><span style="font-size:12pt"><strong> </strong><strong> </strong><strong><span style="font-size:11.0pt"> …………………………………..</span></strong></span></p>
<p><span style="font-size:12pt"><sup><span style="font-size:11.0pt"> (podpis wnioskodawcy)</span></sup></span></p>
<p style="margin-left:24px; text-align:justify"> </p>
21
21
Wniosek o zapewnienie dostępności
2021-11-15 19:59:00
2021-12-10 09:13:21
A
2021-11-15 19:59:00
0
2021-11-15 19:59:00
Ilona Lisiewicz
3
0
0
0
45
45
Wniosek o zapewnienie dostępności
0
A
N
2021-11-15 19:59:00
0
0
0
22
20
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Szablon Podstawowy
A
2021-11-15 19:59:00
1
22021-11-15 19:59:00
F
761
0
Ilona Lisiewicz
2021-11-15 19:59:00
2021-12-10 09:13:21
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761
1
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